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Education : fiche d’inscription

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  Nom de la structure* :  
  Nom et Prénom de lâ€â„¢enseignant ou encadrant* :  
  Matière enseignée ou type de responsabilité* :  
  Niveau scolaire ou tranche dâ€â„¢age :  
  Adresse de l’établissement*:  
  Code Postal *:  
  Ville *:  
  Téléphone *:  
  Fax :  
  Téléphone portable :  
  Jours et heures où le responsable est joignable :  
       
  Mail * :  
       
  Date de la visite préparatoire *:  
  Date potentielle de visite :  
  Nombre dâ€â„¢enfants et accompagnateurs :  
       
  Visite guidée ou libre  :  
  Thème principal de la  visite :  
  *Code de sécurité à recopier  
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Le nombre de personne maximum pour la pré visite est de 30. Merci de votre compréhension  
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